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  • Zini, Amorim & Moura

Plano de Saúde negou procedimento, o que fazer?

O que é o Rol da ANS?


O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a listagem mínima obrigatória de exames, consultas, cirurgias e demais procedimentos que os planos de saúde devem oferecer aos consumidores.


O rol é destinado aos beneficiários de planos novos (contratados a partir de 1º de janeiro de 1999) ou adaptados à lei. Deve-se observar também a segmentação contratada pelo consumidor (ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia, odontológico e plano referência).


O Rol é atualizado a cada dois anos. Nas últimas revisões, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) contou com a participação de um Grupo Técnico (GT) composto por representantes da Câmara de Saúde Suplementar, que inclui órgãos de defesa do consumidor, representantes de operadoras e de conselhos profissionais, entre outros.


STJ decide que Rol é exemplificativo


Em março deste ano, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgou o Recurso Especial nº 1876630/SP, onde reconheceu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é exemplificativo.


Isso porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo.


Quando o procedimento não constar do rol de procedimentos e eventos em saúde, a operadora não pode recusar o seu custeio, sobretudo quando o procedimento não se enquadra em nenhuma das hipóteses de exceção previstas no art. 10 da Lei dos Planos de Saúde.


O que fazer quando o procedimento for negado?


É comum Planos de Saúde negarem o fornecimento de serviços com a justificativa de que determinado procedimento não consta no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)


Para entrar com ação contra plano de saúde que se negue a realizar exame ou tratamento é de suma importância observar alguns pontos:


Primeiramente é necessário esclarecer suas dúvidas com um advogado. Este profissional poderá analisar documentos e lhe ajudará a acionar o convênio judicialmente. Em casos de urgência, é possível conseguir uma liminar em até 48 horas;


Em seguida, deve-se reunir documentos úteis ao ajuizamento da ação: Relatórios médicos, exames, últimos boletos pagos, contrato do plano e resultados de laudos devem ser coletados e guardados para que um advogado especialista em plano de saúde analise e os use como provas. O RG do beneficiário também é um documento necessário;


Simultaneamente, é necessário que se formalize a negativa de cobertura do plano de saúde por escrito: Solicite à operadora do plano de saúde que a negativa seja formalizada por escrito. A resolução normativa nº 319/2013 obriga os convênios a fornecer tal justificativa em linguagem clara. Caso a negação seja verbal, solicite a data e o número de protocolo do atendimento e realize o registro na ANS e no Procon, especialmente nas situações onde não há urgência;


Importante ressaltar que todos os Tribunais de Justiça do país possuem um juiz de plantão (24 horas por dia, mesmo em períodos de recesso da Justiça) a fim de atender casos de urgência, como quando o plano de saúde nega uma internação ou uma cirurgia em que o paciente não pode esperar.




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